Continuăm discuția cu detalii din culisele unei intervenții: cât durează, cum arată echipa ideală în sala de operație, dar și de ce unele tumori cerebrale nu pot fi îndepărtate complet. Aflăm, totodată, care sunt diferențele dintre chirurgia cerebrală și cea spinală, cât de real este riscul de paralizie, ce presupune neurochirurgia pediatrică și în ce punct se află România în raport cu tehnologia și infrastructura din domeniu.

Cât durează, de regulă, o intervenție neurochirurgicală și câți oameni participă în sală?

Durata unei intervenții neurochirurgicale variază foarte mult, în funcție de tipul intervenției. Am avut experiențe foarte diferite: de exemplu, un profesor bătrân de chirurgie spinală dintr-un centru unde am lucrat făcea intervenții simple, cum ar fi o hernie de disc, în 15 minute. Am lucrat și cu un chirurg italian care făcea o hernie cervicală în 30 de minute, uneori chiar mai puțin. Acestea sunt intervenții de complexitate redusă.

La polul opus, am participat la operații extrem de complexe care au durat 12 ore. Îmi amintesc o pacientă româncă operată în colaborare cu doi profesori, intervenția a început la ora 8 dimineața și s-a încheiat în jur de ora 20:30. În astfel de cazuri, este esențial ca chirurgii să se schimbe la intervale regulate, în general la fiecare 2 ore, pentru a menține concentrarea și siguranța pacientului.

Câteodată există mitul că un chirurg operează singur de la cap la coadă, dar în realitate, chiar dacă faci asta, e important să iei pauze regulate. Într-o operație prelungită, chiar dacă ești tu chirurgul principal, trebuie să-ți gestionezi efortul cu grijă.

În ceea ce privește numărul de persoane din sala de operație, teoretic ar trebui să fie mulți. Practic, o echipă chirurgicală include un chirurg principal, un anestezist senior (care uneori gestionează mai multe săli simultan) și un tehnician de anestezie. Ideal ar fi să existe doi asistenți de bloc operator care ajută chirurgul, plus o echipă completă de anestezie.

La asta se adaugă uneori rezidenți, studenți, tehnicieni pentru microscop, ecograf, monitorizare și, dacă se înregistrează intervenția (în scopuri academice sau pentru dosarul medical), atunci mai e nevoie și de echipament special și personal care să-l gestioneze.

Într-o formulă optimă, ai avea: doi chirurgi, un anestezist, un asistent de anestezie, doi instrumentiști și un ajutor de sală. Însă în realitate, la noi, de multe ori avem doar un instrumentist și un ajutor de sală, care acoperă două săli în paralel.

Așadar, chiar dacă în filme pare că sala e plină de oameni, în realitate, în multe spitale românești, echipele sunt reduse și trebuie să se descurce cu resurse limitate. La tumorile complexe, mai ales cele întâlnite la pacienți mai în vârstă, e nevoie însă de o echipă completă, foarte bine coordonată.

De ce uneori o tumoare cerebrală nu poate fi operată complet? Ce înseamnă „inoperabil” în acest context?

În cazul tumorilor cerebrale, unele pot fi atât de difuze încât nu pot fi îndepărtate complet fără a afecta funcții esențiale. De exemplu, un gliom infiltrativ, care este practic cancer al creierului, se poate răspândi într-o zonă funcțională și, dacă încerci să îl scoți complet, riști să provoci un deficit neurologic sever și permanent.

În astfel de cazuri, accentul se pune pe păstrarea calității vieții. Dacă pacientul are o speranță de viață limitată, e mai important să rămână funcțional, să se poată bucura de timpul rămas, decât să forțezi o rezecție completă care îl poate lăsa cu deficite grave.

Există și tumori care cresc de-a lungul unor structuri vitale, cum ar fi vasele mari de sânge. Dacă tumora invadează aceste zone, riscul de complicații grave este foarte mare și nu poți interveni fără consecințe majore.

De asemenea, contează foarte mult localizarea tumorii. Dacă e situată într-o zonă profundă sau în centrul creierului, accesul chirurgical este extrem de dificil, uneori imposibil, fără a traversa regiuni critice.

Uneori, tumora nu este complet inoperabilă, dar nu poate fi excizată în totalitate. În astfel de cazuri, putem face o biopsie pentru a obține un diagnostic precis și apoi să continuăm cu tratamente adjuvante, cum ar fi radioterapia sau chimioterapia.

Așadar, „inoperabil” nu înseamnă întotdeauna că nu se poate face nimic. Înseamnă că riscurile unei intervenții complete depășesc beneficiile și că trebuie găsită o altă cale, mai sigură, de a gestiona boala.

Care sunt diferențele majore între chirurgia spinală și cea cerebrală din perspectiva tehnică și a riscurilor?

Chirurgia spinală și cea cerebrală sunt două domenii cu provocări specifice și diferite. Conceptual, sunt destul de diferite. În chirurgia cerebrală, operezi de obicei direct pe substanța creierului, pe țesutul nervos în sine. În schimb, în chirurgia spinală, de cele mai multe ori nu operezi țesutul nervos propriu-zis, ci pe structurile din jur, cum ar fi oasele coloanei sau discurile intervertebrale.

Chirurgia cerebrală este mai mult legată de funcții neurologice și vascularizație, având grijă să protejeze țesutul nervos delicat. Chirurgia spinală, pe de altă parte, se concentrează mai mult pe biomecanica coloanei vertebrale, pe partea osoasă și pe menținerea stabilității coloanei.

În termeni de consecințe, riscurile la nivelul coloanei vertebrale sunt mai previzibile și, de obicei, controlabile. Intervențiile pe coloană seamănă mai mult cu cele din ortopedie sau chirurgie generală, unde există opțiuni minim invazive și ghidaj imagistic intraoperator, cum ar fi radiologia, pentru a direcționa cu precizie gestul chirurgical.

La nivelul creierului, țesutul nervos este mai tolerant, poți atinge anumite zone fără să produci daune, mai ales în părțile nefuncționale ale emisferelor cerebrale. Dacă nu afectezi structuri importante, pacientul se poate ridica rapid după operație și poate funcționa normal, cu o durere de cap care dispare.

În schimb, în chirurgia spinală, recuperarea implică kinetoterapie pentru refacerea musculară, reechilibrarea corpului și prevenirea complicațiilor. Vindecarea nu depinde doar de chirurgie, ci și de exercițiile fizice și echilibrarea coloanei.

Cât de real este pericolul de „paralizie” într-o operație pe coloană vertebrală sau măduva spinării? Care sunt situațiile în care ar putea apărea și ce măsuri se iau?

Majoritatea operațiilor pe coloana vertebrală se fac în zona lombară, unde măduva spinării nu mai este prezentă efectiv, acolo există doar rădăcini nervoase. Astfel, pericolul de paralizie completă (de exemplu, de a ajunge în scaun cu rotile) este foarte mic și, dacă se întâmplă, înseamnă că ceva a mers foarte rău.

Accidentele majore, cum ar fi cele vasculare, sunt extrem de rare. Dacă totuși apare un deficit motor, de obicei acesta este parțial și există șanse bune de recuperare prin tratament chirurgical și reabilitare.

În cazul chirurgiei măduvei spinării, riscul de paralizie este mai ridicat. Intervențiile pe tumori situate în interiorul măduvei duc aproape întotdeauna la apariția unui deficit neurologic imediat postoperator, dar acest deficit se recuperează progresiv în timp. Operațiile pe măduva spinării se realizează întotdeauna cu monitorizare electrofiziologică, care ajută la detectarea și prevenirea leziunilor în timpul intervenției.

De asemenea, la intervențiile la nivelul coloanei cervicale sau toracice (mai sus de zona lombară), este necesară o mare atenție pentru a nu comprima sau afecta măduva spinării. Riscul de paralizie în aceste cazuri este real, dar se menține în limite reduse datorită tehnicilor moderne și monitorizării constante.

Sunt unele intervenții mai riscante la copii decât la adulți? Cum diferă abordarea pediatrică?

Intervențiile chirurgicale la copii prezintă particularități importante față de cele la adulți. În primul rând, copiii au o plasticitate neurologică mai mare, ceea ce înseamnă un potențial mai mare de recuperare după eventuale leziuni, mai ales cu cât sunt mai mici ca vârstă. Din acest motiv, chirurgii pot fi uneori mai agresivi în tratamentul anumitor afecțiuni la copii, de exemplu în cazul tumorilor canceroase, pentru a le oferi o șansă mai bună de vindecare.

Pe de altă parte, există riscuri crescute legate de volumul sangvin mult mai mic la copii, ceea ce face sângerările mult mai periculoase, putând cauza dezechilibre grave chiar în timpul operației. De asemenea, perioadele lungi de intervenție și condițiile anestezice trebuie foarte bine controlate pentru a evita dezechilibrele termice sau hemodinamice.

Astfel, intervențiile pe copii necesită echipe specializate, cu experiență vastă în domeniul pediatric, și folosirea tehnologiei adaptate. Ideal, operațiile ar trebui să fie cât mai scurte și desfășurate într-un mediu strict controlat pentru a maximiza siguranța și recuperarea.

Există intervenții care încă sunt imposibil de realizat în România din cauza lipsei de echipamente sau infrastructură?

Chirurgia neurochirurgicală din România a avansat mult în ultimii ani, iar majoritatea bolilor beneficiază de tratament chirurgical. Totuși, există domenii unde progresul este încă limitat, în special neurochirurgia funcțională. De exemplu, tratamentul chirurgical al epilepsiei, durerii cronice, tulburărilor de mișcare (cum ar fi boala Parkinson) sau spasticității este realizat în programe foarte restrânse, cu un număr mic de pacienți operați anual, mult sub nivelul altor țări europene.

În ceea ce privește infrastructura și tehnologia, se folosesc încă metode mai vechi în locul unor tehnici moderne precum endoscopia cerebrală sau monitorizarea intraoperatorie avansată, ceea ce limitează tipurile de operații ce pot fi efectuate. De asemenea, doar două centre din țară dispun de monitorizare neurofiziologică pentru intervențiile pe coloană, limitând accesul pacienților la anumite proceduri.

Pe de altă parte, deficiențele nu țin doar de echipamente, ci și de lipsa unei cereri suficiente și a educației continue în rândul medicilor pentru introducerea și folosirea tehnicilor moderne. Chiar dacă există unele prejudecăți sau reticențe legate de necesitatea aparaturii moderne, aceasta poate crește precizia intervențiilor, reduce invazivitatea și accelera recuperarea pacienților.

În concluzie, deși România oferă tratamente neurochirurgicale pentru majoritatea afecțiunilor, există încă intervenții complexe care nu pot fi realizate la scară largă din cauza lipsei infrastructurii și echipamentelor adecvate, dar și a unui sistem care încă trebuie să încurajeze implementarea tehnologiilor moderne și specializarea.

Pe aceeași temă:

Ce înseamnă cu adevărat o operație pe creier? Interviu cu dr. Andrei Brînzeu, medic primar neurochirurg (I)